|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Benar pengurus partai Nasdem Kabupaten Kepulauan Sula Propinsi Maluku Utara
2. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
a. Gugur menjadi pengurus partai Nasdem Kabupaten Kepulauan Sula Propinsi Maluku Utara
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di Sanana
Pada tanggal/bulan................ ....2011
Yang menyatakan
Materai 6000
(.....................................)
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : …………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
4. Benar pengurus Partai Nasdem Kecamatan. ……., Kab………… Propinsi Maluku Utara
5. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota partai lain
6. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
c. Gugur menjadi pengurus Partai Nasdem Kecamatan ………….. kab. ………….. Propinsi Maluku Utara
d. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di …………………..
Pada tanggal/bulan………….., ……………….., 2011
Yang menyatakan
Materai 6000
(……………………………..)
STRUKTUR KEPENGURUSAN
PARTAI NasDem
KECAMATAN ...............................................................................
KAB / KOTA .................................................................................
PROPINSI .....................................................................................
DEWAN PIMPINAN CABANG :.......................................................
KETUA : ........................................................
WAKIL KETUA :.........................................................
SEKRETARIS :........................................................
WAKIL SEKRETARIS :.........................................................
BENDAHARA :........................................................
WAKIL BENDAHARA :........................................................
CATATAN :
1. Setiap kepengurusan harus menyertakan minimal 30 % perempuan.
2. Usia mininal 21 tahun.
|
SURAT PERNYATAAN PENGURUS
PENGUNDURAN DIRI DARI PARTAI ASAL
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Menyatakan mengundurkan diri dari Partai ............................... baik sebagai Anggota dan Pengurus di tingkat Kecamatan..........................
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya.
.....................,.........................................
Materai
6000
(..............................................)
Keterangan :
Diisi bagi yang pernah menjadi pengurus/anggota partai lain.
PERJANJIAN SEWA / KONTAK KANTOR
PARTAI NasDem KECAMATAN ..........................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................
Alamat : ..................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I.
Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Jabatan : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak II.
Dengan menyatakan Pihak I telah menyewakan / menjual / meminjankan kepada Pihak II untuk keperluan kantor Partai NasDem kecamatan .................................... selama 5 tahun, terhitung mulai tanggal ................... sampai ....................................
Demikian perjanjian ini dibuat dengan sebenar benarnya.
......................., ...................................................................
Pihak I Pihak II
Materai
6000
........................................ ............................................
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mukti Baba
Tempat/tanggal lahir : Ternate, 27 Maret 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Pemuda No 44 Kel. Salero Kec. Ternate Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
7. Benar pengurus Partai Nasdem Kabupaten Kepulauan Sula Propinsi Maluku Utara
8. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota partai lain
9. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
e. Gugur menjadi pengurus Partai Nasdem Kabupaten Kepulauan Sula Propinsi Maluku Utara
f. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di Ternate
Pada tanggal/bulan 10, Maret,2011
Yang menyatakan
Materai 6000
(Mukti Baba)
Catatan: Form G Hanya di isi oleh KETUA, SEKRETARIS, DAN BENDAHARA
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mukti Baba
Tempat/tanggal lahir : Ternate, 27 Maret 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Pemuda No 44 Kel. Salero Kec. Ternate Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
10. Benar pengurus Partai Nasdem Kec Ternate Utara, Kota Ternate Propinsi Maluku Utara
11. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota partai lain
12. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
g. Gugur menjadi pengurus Partai Nasdem Kecamatan Ternate Utara Kota Ternate Propinsi Maluku Utara
h. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di Ternate
Pada tanggal/bulan 10, Maret,2011
Yang menyatakan
Materai 6000
(Mukti Baba)
NB : Form G Hanya di isi oleh KETUA, SEKRETARIS, DAN BENDAHARA
